ユーザー事前登録

この画面からご登録いただきますと、アマリス750Zレーシックを特別価格で受けられるクーポンを発行します。既にご登録済の方は、こちらからクーポンをゲットしてください。

クーポンをお持ちの方は下記の特別価格でお受けできます

  • アマリス750Zレーシック[東京・名古屋院・梅田院・福岡院のみ]
    施術料金32万円(両眼・税込)が5万円引き

さらに1日レーシックの場合は施術料金から1万円引き

下記項目をご入力下さい

ご入力にあたっての注意事項
  • キャンペーン内容は変更されることがございますので、ご登録後直後に印刷されることをおすすめいたします。
  • 下記入力項目をご記入下さい。項目はすべて必須となっております。漏れのないようにご記入下さい。
  • 当サイトは、SSL暗号化通信サイトです。お客様の登録情報が第三者に漏れることなく安心して送信できます。
  • 過去にご登録のある方は、再度登録する必要はありません。

ユーザー事前登録フォーム
例/品川 太郎
例/しながわ たろう
確認のため再度ご入力下さい。

お好きなパスワードをご入力下さい。

半角英文字と半角数字の組み合わせで8文字から12文字迄
例:abc012345